Pilules contraceptives : quels sont les facteurs de risques cardiovasculaires ?

AVC, thrombose, infarctus… les risques cardiovasculaires liés aux contraceptifs oraux, les pilules oestro-progestatives en premier lieu, nécessitent une évaluation au cas par cas, notamment concernant des antécédents familiaux, avant chaque prescription. Quelles sont les facteurs de risques cardio-vasculaires et contre-indications au recours à une pilule combinée ? On fait le point.

Les contraceptifs hormonaux sont de plus en plus boudés par les femmes ces dernières années, comme par les prescripteurs. En cause, notamment, leurs effets délétères sur la santé cardio-vasculaire. Ainsi selon Santé publique France, les ventes de contraceptifs oraux sont en baisse constante, 12 % en 10 ans. Les contraceptifs oestro-progestatifs (combined oral contraceptive pill ou COCP) sont particulièrement impactés avec une baisse de 33 %, la part des pilules progestatives seules est, elle, toujours croissante.

La cause de cette défiance ? Les risques cardiovasculaires que présentent ces pilules. En 2012, la Haute Autorité de Santé alertait : "tous les COCP entraînent une augmentation du risque d’événement thromboembolique veineux, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. C’est pourquoi toute prescription de COCP doit être précédée d’une recherche des facteurs de risque personnels ou familiaux de thrombose".

En ligne de mire, les pilules de 3^e et 4^e générations. Dans un document mis à jour en juin 2023 disponible sur le site du ministère de la Santé, on apprend que "l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mené une campagne d’information auprès des professionnels de santé (médecins, sages-femmes, pharmaciens) afin que la pilule de 1ère et 2ème générations soit systématiquement privilégiée. L’usage des pilules de 3ème et 4ème générations doit être l’exception, et non pas la règle".

Les facteurs de risque et contre-indications

Ces facteurs de risque, quels sont-ils et concernent-ils toutes les femmes ? L’enquête Eligyn, menée par Ipsos pour le fabricant pharmaceutique, Gedeon Richter et dont les résultats ont été publiés récemment, vise à établir la prévalence des facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV) et contre-indications chez les femmes en âge de procréer. 2 500 étaient invitées à indiquer les facteurs de risque et contre-indications qu’elles présentaient dans les listes suivantes :

Les FRDCV :

• Être âgées de plus 35 ans
• Souffrir d’obésité
• Fumer plus de 15 cigarettes par jour
• Être concernées par une dyslipidémie (cholestérol et/triglycérides élevés)
• Souffrir d’une dyslipidémie contrôlée
• Souffrir d’un diabète de type 1
• Souffrir d’un diabète de type 2
• Souffrir de migraines sans aura (ce trouble neurologique qui précède la céphalée).

Les contre-indications :

• L’hypertension artérielle
• La dyslipidémie non-contrôlée
• Souffrir d’un diabète de type 1 depuis 20 ans ou plus
• Souffrir de migraines avec aura
• Souffrir de thrombophilie
• Avoir été personnellement concernée par un infarctus du myocarde (IDM) ou un AVC ou une maladie veineuse thrombo-embolique (MTVE)
• Présenter au moins un antécédent familial au 1er degré (parents, frère, sœur, enfants) d’IDM ou AVC avant 55 ans (hommes) ou 65 ans (femmes)
• Présenter au moins un antécédent familial de1er degré MVTE – phlébite ou thrombose ou embolie avant 55 ans.

La règle : si une femme présente au moins une contre-indication ou au moins deux facteurs de risques, alors un contraceptif oral oestroprogestatif ne peut être prescrit.

38 % des femmes à risque cardiovasculaire

Selon les résultats de l’enquête, 52 % des femmes interrogées utilisent un moyen de contraception dont 41 % une contraception hormonale. Parmi elles, 17 % utilisent une contraception oestroprogestative.

Plus d’un tiers des femmes, soit 38 % des répondantes, présentaient une contre-indication (29 %) et/ou des facteurs de risques vasculaires artériels et veineux (19 %). Pour elles, la prescription d’un contraceptif oral oestroprogestatif était proscrite. "Il existe une synergie des FRDCV. Par exemple, une patiente qui est migraineuse et qui prend la pilule augmente son risque cardio-vasculaire, si en plus elle fume, celui-ci est davantage multiplié. Tous les FRDCV potentialise le risque", explique la Dr. Maitro-Mantelet, gynécologue-obstétricienne à l’hôpital Cochin à Paris.

Pourtant, près de 2 femmes sur 5 sous contraception déclarent ne jamais avoir reçu d’information sur les FDRCV de la part de leur médecin. Parmi elles, 28 % présentent pourtant des facteurs de risques cardiovasculaires artériels et veineux…

"Il faut sensibiliser les patientes mais aussi les médecins, une première consultation de prescription de contraception prend du temps", conclut le Dr. Maitrot-Mantelet. " Il faut interroger la patiente sur ses FDRCV, qu’elle questionne sa mère, sa grand-mère pour savoir s’il y a eu des phlébites, des embolies pulmonaires, des infarctus, des AVC dans la famille. Une fois que nous avons éliminé les contre-indications et les FDRCV, nous devons expliquer aux patientes toutes les options possibles. Certains praticiens n’ont pas, ou ne prennent pas ce temps nécessaire. C’est une consultation longue et qui nécessite de l’éducation thérapeutique"

*Etude Eligyn, "Prévalence du risque cardiovasculaire chez les femmes", enquête réalisée par Internet par Ipsos pour Gedeon Richter auprès de 2 5oo femmes représentatives de la population française, âgée de 16 à 55 ans, du 14 au 16 novembre 2022.